Vous souhaitez faire une demande pour que vous ou votre enfant soit placé en liste d’attente? Veuillez compléter le formulaire ci-dessous et notre équipe communiquera avec vous.

Parent 1 - Nom du détenteur de l'autorité parentale (obligatoire pour les clients de moins de 14 ans) :

Parent 2 - Nom du détenteur de l'autorité parentale (obligatoire pour les clients de moins de 14 ans) :

Veuillez choisir les catégories qui semblent le mieux correspondre à votre situation :

Avez-vous déjà consulté en orthophonie? *
Langue(s) fréquemment utilisée(s) : *

Raison de la demande de consultation en orthophonie. Veuillez cocher un ou plusieurs choix parmi les suivants :

Choisissez une préférence pour le point de service d'orthophonie : Étant donné le volume important de demandes de services, nous ne pouvons garantir que le point de service sera celui sélectionné, mais nous ferons tout notre possible pour le respecter et vous accommoder.

Après complétion de ce formulaire, appuyez sur INSCRIVEZ-MOI et votre inscription sur la liste d'attente sera complétée.

Notre réceptionniste se fera un plaisir de vous contacter dès qu'elle sera en mesure de vous offrir un premier rendez-vous.

Si vous avez des questions ou besoin de plus amples informations, n'hésitez pas à nous contacter.